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動物眼科手術顯微鏡下白內障超聲乳化+人工晶體植入術演示
本文基于《顯微鏡下白內障超聲乳化+人工晶體植入術演示》視頻，并結合人醫專家經驗與獸醫資料，對該術式的術中細節進行基礎的介紹。白內障超乳手術是一個標準化手術，但各步驟細節仍然有不同的操作方式，很多技藝高超的醫生也有自己個性化的技術，本文僅分享了術中常規的操作步驟與相關技巧。希望能夠與各位獸醫師們分享這些知識，共同提升獸醫眼科技能。
特別鳴謝復旦大學五官科醫院蔡蕾老師提供的幫助與支持。
一
全程演示
▲ 點擊播放全程演示視頻
二
分步細節
切口制作
這一步在白內障手術中實際占有重要地位:是影響到眼內操作性、術中前房穩定性、術后散光和感染發生率等方面的、與手術效果密切相關的一步。
獸醫經驗：角膜切口和鞏膜隧道切口相比較的話，角膜切口可視性更好、技術要求較低、器械可操作性高;但是對于動物，切口自閉性特別差。
▲ 透明角膜切口的隧道[2]
鞏膜隧道切開中，多采用三平面切開法。三平面切開法由鞏膜半層切開(第一平面)、鞏膜隧道切開(第二平面)、前房穿透(第三平面)組成。第一平面用側切刀（或穿次刀等)切開，第二平面采用隧道刀，第三平面用穿次刀切開。而對于角膜切口來說，由于很難得到較長的隧道，所以采取一個平面切開的情況也不少。其他還有兼具角膜切口簡便性和鞏膜隧道切口良好愈合性的經結膜角鞏膜一平面切開法等。[1,p179]
▲ 鞏膜隧道切口的制作
制作切口有多種順序，對于初學者來說，側切口—黏彈劑—主切口是較合適的方案。先做側切口，沒有嚴格的位置、隧道形態要求，容錯率高，側切口完成后，提供了一個良好的抓持點，便于控制眼位。通過側切口填充黏彈劑后，前房飽滿，因為角膜后面有黏彈劑支撐，左手的顯微鑷也提供有力的抵抗，此時角膜就不再容易受壓塌陷，方便輕松地穿刺進入基質層。[3]
▲ 從左到右依次為隧道刀、穿次刀、切開刀
撕囊
獸醫經驗：
截開前囊的方法有連續環形撕囊(CCC)、電撕囊、剪切撕囊等，但是理想的撕囊效果應該是做出中央稍小于 IOL光學部的正圓形連續切口，因此還是推薦大家采用CCC。CCC 在人的眼科中常用彎折針頭做成截囊針操作，但對于犬更厚的前囊膜，還是使用撕囊鑷的方法更為現實。[1,p180]
良好的撕囊是水分離、超聲乳化以及人工晶狀體囊袋內植入的基礎。
起瓣時，撕囊鑷在中央刺破前囊后向中周部滑行，再用撕囊鑷將囊口放射狀延伸后將其反折提起。起瓣時撕囊鑷放在前囊中央刺破前囊后向中周部滑行2mm 左右、再將前囊膜向前推制成三角形囊膜瓣，或用撕囊鑷將囊口放射狀延伸后將其提起、改變囊口走向制成圓弧形瓣。
在此過程中必須控制撕囊鑷末端的深度，不可用力過大避免騷動淺層皮質導致視野不清，若擾動皮質無法看清，應及時補充黏彈劑、通過有齒鑷等手術器械轉動眼球和囊膜瓣的走行判斷囊口的位置。[4]
▲ 撕囊鑷：供動物白內障手術時，撕破囊膜或夾持囊膜用
撕囊鑷重新握持住起瓣后的囊膜邊緣沿切線方向順時針或逆時針開始撕囊，撕囊邊緣需與瞳孔邊緣保持平行以控制囊口大小及居中性。當感覺對囊膜控制力下降時需放開囊膜瓣，每次撕囊鑷準備放開前應將囊膜瓣反折以利于下次更好夾住囊膜，調整撕囊鑷位置并重新夾住囊膜瓣根部撕囊繼續沿切線方向完成撕囊。
水分
在白內障超聲乳化手術中，水分分為兩種，一是水分離，二是水分層。水分離是是指通過水流將晶狀體核及皮質與晶狀體囊袋分開。水分層是指通過水流將晶狀體核與皮質分開。
水分離有兩個目的，一是可以使晶狀體核容易轉動，方便超聲乳化手術中的各種操作。二是在晶狀體核及皮質與晶狀體囊袋之間形成一個間隙，有利于輔助器械伸進去進行各操作。[5]
獸醫經驗：
在犬的臨床上，多數不實施這一步。但由于晶狀體很大、青年期白內障手術中遇到多數皮質發黏、成熟期至過熟期白內障手術，犬的白內障難以充分分離的情況也很多。根據經驗，過熟期白內障等情況下晶狀體囊會變脆弱，如果強行對囊脆弱的病例實施水分離術，會引起大規模囊膜破裂，繼而發生核下沉。因此，水分離要先吸引住核,確認好晶狀體囊的狀態，再根據需要實施。[1,p181]
碎核
核處理的主要方法有:僅使用同軸超聲乳化手柄的單手法，和在其基礎上另一手操作分割用劈核鉤的雙手法。也有被稱為雙手超聲乳化(或稱雙向超聲)、灌注線與抽吸線分為左、右兩個手柄的方法，但一般不會用于犬的白內障手術。[1,p182]
進行白內障手術的醫師，應當充分理解超聲乳化的原理，結合所用設備（超聲乳化儀）的特點進行手術。
▲ 演示視頻所用設備為：
Benemount BM-MCS-0104立柱顯微鏡
邁達MD-400 獸用超聲乳化儀
獸醫經驗：
單純劈核法為了將核充分分割開，吸引壓力設定較強，首先將超乳針頭充分埋入核中心附近，
腳踏開關維持在負壓吸引檔，重要的是保持住核的相對位置。
之后，用劈核鉤向超乳針頭方向牽拉切割核，將其分割開;但要注意這不是在平面上操作，而要考慮到核的厚度，在三維上保證超乳針頭和劈核鉤的運動相向而行。
犬的晶狀體核增厚現象很常見，會有劈核鉤無法切到底或無法將核塊拉到中央部位的情況。這種情況下采用開放吸引功能，將充分分割開的核碎塊向切口中央移動，其中一個碎塊被充分吸除后其他碎塊就好處理了。無論如何，強行拖動核碎塊會對懸韌帶和晶狀體囊產生負荷，造成晶狀體脫位或晶狀體囊膜破裂。
若過于提高抽吸壓力易引發前房浪涌(抽吸針頭末端的堵塞突然解除時因抽吸流量的快速上升導致的前房塌陷)和誤吸后囊。
使用堵塞吸除模式時最重要的是，不能充分依靠抽吸壓力，要創造足夠的空間和充分分割晶狀體核，以通過最小限度的抽吸壓力和低檔位的超聲能量吸除晶狀體核。[1，p182-184]
皮質注吸
在吸除晶狀體皮質時，使用吸引裝置（I/A handpiece）。從對側切口開始，逐步移向主切口。吸除過程中，吸引裝置應緊貼皮質，避免誤吸后囊膜。
先吸取易于吸除的對側皮質，最后吸取主切口附近的皮質，確保吸除干凈。操作過程中保持手穩，吸力適中，避免損傷囊袋或引起并發癥。皮質吸除的過程中，保持前房穩定，避免塌陷。[5]
人工晶體植入
在前房和囊袋內填充粘彈劑后，植入人工晶體。因為超聲乳化手術切口小，大部分選擇植入的晶體都為可折疊的軟性人工晶體。
▲ 如何安裝裝人工晶體
本視頻使用benemount 立柱顯微鏡示教系統錄制，以下為演示用物品清單：
設備：Benemount BM-MCS-0104立柱顯微鏡 邁達MD-400 獸用超聲乳化儀
器械：Benemount 尖頭撕囊鑷、晶體調位鉤、直系線鑷、彎頭持針鉗 進口一次性穿次刀、一次性切開刀
耗材：進口犬專用用人工晶體15mm(含推注器）進口動物專用眼科縫線（可吸收 10-0）
1.將晶體放入推注器：向推注器滑道及晶狀體折疊夾內推入適量的粘彈劑，然后將折疊晶狀體沿縱向放入折疊夾內;將折疊夾夾起，同時將晶狀體光學部壓入槽中并將前襻伸入推注器滑道內。合攏折疊夾。將折疊夾兩翼合攏后，檢查晶狀體光學部和襻位置是否正常。確證無誤后，將折疊好的折疊夾插入推注器手柄底槽中，并滑進植入管道中。
2.通過隧道切口：當晶狀體被推到植入管道頭端時，將含此晶狀體的管道斜面向下輕輕插入隧道切口，緩慢推進到前房。
3.推出晶狀體：當推注器頭端向前向下進入囊袋正中時，推動(或旋轉)活塞，使晶狀體漸漸脫出，進入囊袋。
4.當晶狀體露出約一半時，應注意彈出動作，此時輕抬推注器，使頭端更向下。晶狀體彈出后自然滑到囊袋內，同時退出推注器。
5.調整位置：如果上方襻腳尚未進入囊袋，則借助輔助器械將其壓入或旋進囊袋。[6]
密閉切口
水密，是透明角膜切口常用的密閉方法。向角膜切口中注入無菌生理平衡液，使得切口處角膜水腫增厚，內皮泵將切口頂部拉向底部，借此幫助切口閉合，阻止前房水流出。因通常在角膜基質層間操作，故水密也稱為基質水化（stromal hydration）。[7]
獸醫經驗：
對于鞏膜隧道切口，先預縫合，單純結節縫合、連續縫合或交叉連續縫合。然后沖洗前房,黏彈劑的殘留可能造成術后眼壓升高，因此要盡可能沖洗干凈。IOL內側的沖洗也不能忽略。雙手法皮質吸除的灌注量比單手法少，不調低抽吸流量可能會導致前房無法維持，因此需要花一定時間沖洗。
前房沖洗完成后取出皮質注吸手柄時，如不盡快閉合切口，會造成前房塌陷。取出手柄同時迅速拉緊預縫合線穩定前房，實施正式縫合。
由切口注入灌注液,形成前房。結膜縫合需要覆蓋切口。[8]
聲明：本文僅作動物眼科學習交流之目的，不構成診療建議。
部分圖片源自網絡，版權歸原作者所有。
參考文章：
[1] （日）余戶拓也著，陳武譯，《伴侶動物眼科學》[M]，湖北科學出版社，2018，275-280
[2] 張玲. 應用前節 OCT 分析白內障透明角膜切口內口位置對術后散光的影響[J]. 國際眼科雜志,2016,16(11):2136-2138.
[3]Fine IH. Self-sealing corneal tunnel incision for small-incision cataract surgery. Ocular Surgery News. 1992:38-39
[4]劉奕志譯《白內障手術學》人民軍醫出版社2012年 P209-211
[5]魏文斌, 施玉英. 眼科手術操作與技巧[M]. 第2版. 北京: 人民衛生出版社, 2019: 第九章.
[6]白內障超聲乳化基本技術
[7]羅晨峻. 一種白內障超聲乳化術水密裝置[P]. 中國: CN209951541U, 2020-01-17.
[8]李華坤,孫朋.一例犬白內障的超聲乳化吸除手術[J].貴州畜牧獸醫,2020,44(01):35-36.